대학병원에서 하악골 골절로 인한 비관혈적 정복술(악간 고정술)을 받았습니다. 이 경우 수술로 인정되어 골절 수술비를 받을 수 있나요?

 

 

 

 

 

질문

대학병원에서 하악골 골절로 인한 비관혈적 정복술(악간 고정술)을 받았습니다.

턱 고정을 위해 치아 뿌리와 잇몸에 앵커를 박아 철사로 고정시켰는데요.

이 경우 수술로 인정되어 골절 수술비를 받을 수 있나요?

 

 

 

 

답변

보험에서 진단비나 수술비 특약은

해당 특약의 약관에서 보상하는 질병코드가 기재된 서류를 제출해야 됩니다.

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골절 수술비 특약의 약관은 다음과 같습니다.

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질문자님이 저 위에 나와 있는 골절 분류 표에 해당하는 질병코드로 수술을 했다면

골절 수술비 특약의 가입 금액을 보상받으실 수 있습니다.

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질병코드 : S02.6 아래턱뼈의 골절(하악골 골절)

약관에 나와 있는 1번 두개골 및 안면골의 골절 S02에 해당이 됩니다.

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코드는 맞지만 회사와 다툼이 있을 수 있습니다.

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보험사 약관에서 말하는 수술이란

의료기관에서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 의료 기구를 사용하여

생체에 절단(특정 부위를 잘라내는 것), 절제(특정 부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.

-> 회사는 이렇게 주장을 할 수 있습니다.

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<예외적으로 인정하는 상해 수술 예시>

골절 시 핀 고정술 K강선술, 비골(코) 골절 시 비관혈적 정복술

(분쟁 조정위원회 결정 제10-41호, 제11-55호, 수상 부위나 수상 방법 등을 고려 개별적으로 판단할 필요)

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예외적인 경우로 비관혈적 정복술을 상해(골절) 수술로 인정합니다.

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비 관혈적인 시술을 하게 되면 예전에는 지급을 잘 안 해준 것이 사실입니다.

하지만 지금은 비관혈적정복술도 금감원에서 첨단 수술기법으로 인정하여

대부분 회사에서 수술비를 지급하고 있는 추세입니다.

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입원을 동반하지 않거나 절단, 절제가 필요 없는 경우라고 할지라도

의학기술에서 인정하는 신의료시술로 시술을 한 경우에는

금감원에서 수술비를 지급하라고 권고하고 있으며

특히나 완치율이 높고 예후가 좋은 첨단 수술기법에 해당하는 비관혈적 정복술은

수술 범위에 포함한다고 해석한다고 금감원에서 권고 한 바 있습니다.

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보험사가 해당 건에 대해서 보험금을 지급하지 않으려고 한다면

금융감독원에 민원 접수를 하셔도 좋습니다.

 

상품별 계약 전 알릴 의무(고지의무)

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가입시기별 실비보험 급여, 비급여 본인 부담금(입원, 통원)