건강보험 본인 부담 환급금이 65만 원 정도 재작년에 발생했는데 아직 수령하지 않았습니다. 그걸 받으면 보험사 연락 와서 다 돌려줘야 한다고 해서 아직 안 받고 있습니다.

 

 

 

질문

건강보험 본인 부담 환급금이 65만 원 정도 재작년에 발생했는데 아직 수령하지 않았습니다.

그걸 받으면 보험사 연락 와서 다 돌려줘야 한다는데 그럴 거면 왜 받나 싶어 아직 안 받고 있습니다.

안 받아도 나중에 보험사에서 돌려달라고 연락 오나요?

아니면 일단 받는 게 좋은가요?

안 받고 있다가 환급 기한 넘겨버리면 추후 보험사에서 받든 안 받든 돌려달라 하는지 궁금합니다.

나중에 실비 청구 시 금액을 제하고 주는 건지도 궁금합니다.

 

 

답변

# 본인 부담금 상한제

​과도한 의료비가 발생하면 경제적으로 부담이 될 수 있기 때문에

연간 환자 부담금이 개인별 상한 금액을 초과하는 경우

그 초과 금액을 건강보험공단이 부담하여 환급하는 것을 의미합니다.

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​실비보험은 의료기관에 지불한 환자 부담금을 실손보상

즉, 실제 손해를 본 만큼 보험금으로 지급하는 보험으로

본인 부담 상한제로 환급받게 되면 그만큼 치료비가 줄어들기 때문에

결과적으로 지급해야 할 보험금도 줄어들게 됩니다.

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2009년 8월 이후 실비보험 약관을 보시면 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

-> 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인 부담금의 경우

국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인 부담 상한제)

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​실손보상이란 초과 이득 금지를 원칙으로 하고 있기 때문입니다.

즉, 보험으로 피보험자가 초과이익을 얻지 못하도록 하고 있습니다. ​

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실비에서 받고, 공단에서 또 받으면 이중으로 받아 이득금이 생기게 되므로

-> 보험사가 공단에서 환급받는 병원비를 보상하지 말라는 것입니다.

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​​ㄱ. 처음부터 차감하고 지급하는 경우도 있고(어차피 건강보험에서 환급받을 것이므로)

ㄴ. 받은 금액에서 환수를 하는 경우도 있습니다.

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이는 급여 비용에 한하여 적용되며

비급여 비용은 정상적으로 보상받으실 수 있습니다.

상품별 계약 전 알릴 의무(고지의무)

가입시기별 실비보험 급여, 비급여 본인 부담금(입원, 통원)